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Politique de soins bucco-dentaires en France : les 8 recommandations de la Cour des Comptes

Depuis les premières révélations jugées d’ « accablantes »   pour les chirurgiens-dentistes et qui avaient fait l’objet de « fuites » dans la presse grand public en avril 2016, le rapport de la Cour des Comptes sur les soins bucco-dentaires était très attendu. Nous nous sommes procurés ce document, rendu public mardi dernier, afin de prendre connaissance des recommandations des Sages de la rue Cambon (Paris) en faveur de la santé bucco-dentaire.

 

  1. 1. Mise en place d’une stratégie globale en faveur de la santé bucco-dentaire

 

Dans ses toutes premières observations, la Cour des Comptes pointe le « désengagement financier de l’assurance-maladie » dans le secteur dentaire. En 2014, cette dernière ne prenait en effet désormais plus en charge que 33% des dépenses dentaires, les assurances complémentaires 39% (qui sont devenues le 1er financeur) et les ménages 25% ; les 3% restant relevaient de financements publics.

Les Sages s’étonnent également du peu d’éléments d’analyse disponibles en matière de santé de bucco-dentaire. Ainsi, le dernier plan national de prévention bucco-dentaire 2006-2009 reposait sur des données de 1993 ! Il n’existe pas de données épidémiologiques récentes sur le sujet alors qu’un tiers des français seulement déclaraient avoir toutes leurs dents naturelles en 2010 !

L’absence d’enquête épidémiologique périodique visant à connaître l’état de la santé bucco-dentaire des français fait donc, selon les experts, obstacle à la définition d’une stratégie de santé publique assortie d’objectifs précis et d’un plan d’actions en découlant.

Par ailleurs, sur les segments de population identifiés comme prioritaires par le plan de prévention dentaire 2006-2009, seules les femmes enceintes ont bénéficié de mesures de prévention. Celles sur les personnes handicapées, les personnes âgées en EHPAD ou encore les détenus sont jugées « insuffisantes ».

La Cour des Comptes soulève aussi que le plan de prévention bucco-dentaire de 2006 est arrivé à échéance en 2010 sans faire l’objet d’un bilan. Or la « politique menée à ce jour assure une prévention effective uniquement pour les moins de 18 ans et les femmes enceintes et laisse de côté près de 80% de la population ».

Des pistes sont évoquées par la Cour des Comptes comme l’instauration d’un parcours de soin obligatoire, dont le respect par les patients conditionnerait le niveau de remboursement par les assurances maladie complémentaires, de soins prothétiques ultérieurs.

Ce parcours pourrait prendre la forme de visites périodiques permettant un suivi régulier par le praticien et la mise en place d’un programme de soins individualisé obligatoire (détartrage, traitement des caries, soin des gencives). Ces visites, ainsi que les soins conservateurs correspondants, pourraient être pris en charge à 100% par l’assurance-maladie obligatoire. Et pour les moins de 18 ans, la France pourrait s’inspirer des mesures de gratuité instaurées dans plusieurs pays européens. La prise en charge du ticket modérateur des soins dentaires pour cette catégorie de patient pourrait constituer un premier pas. Un pas supplémentaire consisterait à dispenser les familles de l’avance de frais pour tous les soins des moins de 18 ans (hors prothèses et orthodontie)

 

  1. 2. Instauration d’une procédure d’accréditation garantissant la qualité et la sécurité des soins délivrés dans les cabinets dentaires en lien avec la Haute Autorité de Santé (HAS)

 

La Cour des Comptes constate que la HAS consacre peu des ses travaux aux questions dentaires. Aucune étude n’a été publiée entre 2011 et 2015, alors que les techniques évoluent rapidement. La qualité et la sécurité des soins dentaires en cabinet mériteraient donc pour les Sages, d’être évaluées par des indicateurs objectifs, partagés et rendus publics.

 

  1. 3. Obligation pour les chirurgiens-dentistes de transmettre à l’assurance maladie et aux assureurs complémentaires les informations relatives à l’ensemble de leurs actes

 

La Cour des Comptes estime « insuffisante » l’information sur les actes pratiqués et les montants facturés à destination des financeurs et demande à rendre également obligatoire, la transmission à l’assurance-maladie des codes non pris en charge.

En cas de non respect de cette obligation, la Cour des Comptes convient que la prise en charge d’une partie des cotisations des chirurgiens-dentistes soit suspendue.

 

  1. 4. Mise en place par l’assurance maladie d’un système automatique de détection des actes et facturations atypiques

 

La Cour des Comptes juge les contrôles de l’Assurance maladie trop peu nombreux : en 2014, elle aurait procédé au contrôle de 521 dentistes libéraux seulement.

En exploitant les données du système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (SNIIRAM), l’assurance-maladie serait pourtant en mesure de détecter de manière systématique des pratiques abusives qui doivent être sanctionnées comme les dépassements d’honoraires sur actes à tarif opposable.

 Pour étayer ces propos, la Cour des Comptes a demandé une exploitation des données du SNIIRAM en mars 2016, qui aurait fait apparaître les constats suivants :

  • Extraction dentaire : 5% des dentistes facturent des dépassements mais ils sont 20% à Paris et plus de 50% dans les DOM. Le taux de dépassement moyen est de 57% (140% à Paris et 84% dans les Hauts-de-Seine).
  • Dévitalisation d’une molaire : 2,4% seulement des dentistes dépassent le tarif conventionné mais ils sont 17% à Paris et entre 18 et 85% dans les DOM. Le taux de dépassement moyen est de 138% (225% à Paris et 571% dans la Drôme).
  • Détartrage : 13,9% des dentistes pratiquent des dépassements. A Paris, c’est un praticien sur deux ; dans les autres départements d’Ile de France entre 18% et 28% dans les DOM entre 47 et 90%. Le taux de dépassement moyen est de 63% en moyenne (100% à Paris et 300% dans les Alpes-de-Haute-Provence et près de 200% en Haute-Loire).

 

Selon la Cour des Comptes, le fait que ces actes ne soient pas assez revalorisés ne justifie pas une pratique de tarifs irrégulière et demande que les requêtes du SNIIRAM soient standardisées et automatisées pour sanctionner effectivement les praticiens en faute.

 

  1. 5. Plafonnement des actes prothétiques les plus fréquents

 

La Cour des Comptes est d’avis que les engagements pris par la profession dentaire ne « sont pas à la hauteur des efforts, notamment financiers, consentis par l’Assurance-Maladie ». Elle explique que les soins conservateurs ont fait l’objet de 3 revalorisations tarifaires en 2006, 2012 et 2013 et qu’en outre, le plafond d’honoraires alors en vigueur a été supprimé en 2016 pour les 2 actes prothétiques les plus fréquents (l’inlay-core et la couronne céramo-métallique). La Cour des Comptes rappelle que l’objectif de cette mesure visait à favoriser les reconstitutions dentaires plutôt que les prothèses et elle estime que ces objectifs n’ont pas été remplis par les chirurgiens-dentistes en s’appuyant sur les chiffres suivants : « si l’objectif du nombre de reconstitution dentaires pour 10 inlays core devait passer de 8 en 2006 à 8,8 en 2011, leur proportion a contraire chuté à 5,8 en 2013 ».

Les Sages proposent donc de rétablir un plafonnement du tarif des actes prothétiques les plus fréquents, comme la couronne céramo-métallique et l’inlay-core.

 

  1. 6. Instauration d’un conventionnement sélectif des chirurgiens-dentistes

 

La Cour des Compte dénonce des territoires délaissés par les chirurgiens-dentistes. Si la densité des chirurgiens-dentistes en 2015 était de 63,6 praticiens pour 100 000 habitants, cette moyenne recouvre de fortes disparités géographiques avec une surdensité marquée à Paris (106) et dans le Sud et le pourtour méditerranéen (114 dans les Alpes-Maritimes, 89 en Haute-Garonne, 83 en Corse du Sud, contre 32 dans la Somme, 36 dans la Creuse ou 37 dans la Manche).

La Cour des Comptes critique les mesures – uniquement incitatives – qui ont été mises en place pour corriger ces disparités. Et elle préconise de s’appuyer sur la loi de financement de la sécurité sociale 2016 pour mettre en place un conventionnement sélectif de chaque praticien. L’idée serait de s’appuyer sur un cahier des charges précis garantissant l’adéquation territoriale et sanitaire de l’offre de soins aux besoins de la population, facilitant l’accès de celle-ci aux soins bucco-dentaires et organisant le contrôle du respect de l’obligation légale de formation continue.

 

  1. 7. Publication du décret fixant des plafonds aux tarifs pris en charge par les organismes d’assurance complémentaire complémentaires

 

Les dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 autorisent la fixation de plafonds de prise en charge de certains actes dentaires dans les contrats dits « responsables ». La Cour des Comptes appelle donc à publier sans délai le décret fixant, dans les contrats responsables, des plafonds aux tarifs pris en charge par les organismes d’assurance complémentaires en matière de soins bucco-dentaires afin d’enrayer « la progression des dépenses prothétiques et orthodontiques à laquelle poussent les prises en charges actuelles ».

 

  1. 8. Encouragement du développement des réseaux de soins

 

Dans son rapport, la Cour des Comptes reproche aux chirurgiens-dentistes leur manque de transparence dans leur tarification et à la CNAMTS de s’être opposée, à plusieurs reprises, à la réutilisation des données concernant les honoraires des patriciens par des opérateurs privés qui souhaitaient notamment effectuer et diffuser des comparaisons d’honoraires entre dentistes.

Et la Cour des comptes va même plus loin en accusant ouvertement l’Ordre et plusieurs départements de l’Ordre de s’être « rendus coupable de pratiques anti-concurrentielles en tentant d’évincer du marché, par des appels au boycott et la menace de sanctions disciplinaires à l’encontre des praticiens adhérents à un réseau de soins dentaires ». Ces accusations sont illustrées par une décision de l’Autorité de la concurrence datant de février 2009 et confirmée par la Cour d’Appel de Paris puis par la Cour de Cassation (juin 2011).

La Cour des Comptes appelle donc à conforter les réseaux de soins en étendant aux mutuelles, le droit déjà reconnu aux sociétés d’assurance et aux institutions de prévoyance de pratiquer des remboursements bonifiés pour les adhérents qui choisissent librement de se faire soigner dans le cadre des réseaux qu’elles ont constitués avec des professionnels de santé.

Parmi ces propositions, d’autres suggestions ont été émises quant à l’organisation au sein des cabinets dentaires comme par exemple l’élargissement du champ de compétence des assistantes dentaires.

Et si les augmentations tarifaires ne pouvaient être contrôlées, la Cour des Comptes propose d’aller encore plus loin dans un second temps, en fondant « un partage clair et assumé des compétences et des financements avec les assurances complémentaires, l’une responsable de la prévention et des soins conservateurs et chirurgicaux, les autres des soins prothétiques au premier euro et à tarifs plafonnés ».

 

Réagissez à cet article en nous laissant un commentaire.

 

Source : Chapitre VI du rapport de la Cour des Comptes 2016 sur la Sécurité Sociale « Les soins bucco-dentaires : une action publique à restaurer, une prise en charge à refonder. »


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