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Rapport de l’IGAS sur les centres dentaires : Ce qu’il faut retenir

Par lettre du 2 mai 2016, la Ministre des affaires sociales et de la santé a saisi l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) d’une mission relative aux centres de santé dentaires, notamment ceux dits « low cost ». Ce rapport, sorti en janvier 2017, qui n’avait pas été communiqué jusqu’alors, vient d’être publié. Dynamique Dentaire fait le point sur les points importants à retenir.

 

Ce rapport a bien failli ne jamais être rendu public. C’est grâce à la persévérance des Présidents des URPS Auvergne Rhône-Alpes, IDF et PACA et du syndicat dentaire FSDL, qu’il est aujourd’hui consultable. Depuis plus d’un an maintenant, ces derniers ont effet multiplié les demandes officielles et les recours administratifs afin d’obtenir, auprès du magistrat de la CADA (Commission d’Accès aux Documents Administratifs), l’obligation de publication du fameux rapport de l’IGAS : Les centres de santé dentaires : propositions pour un en cadrent améliorant la sécurité des soins.  

 

Cette mission confiée à l’IGAS s’est déroulée autour de deux axes : analyser le scandale sanitaire des centres dentaires « low cost » Dentexia et examiner « la situation des centres de soins dentaires dits « low cost » pour mettre en évidence les facteurs qui pourraient induire une situation voisine de celle rencontrée par l’association DENTEXIA « afin d’éviter que ne se créent à l’avenir des structures mettant en péril la qualité et la sécurité des soins des patients ».

La Ministre des affaires sociales et de la santé a souhaité que l’IGAS tire de cette mission « des recommandations utiles visant à prévenir les dérives mises à jour, afin de garantir une offre de soins dentaires accessible et sûre. ».

 

Selon le code de la santé publique, à l’article L.6323-1, les centres de santé doivent répondre à une mission de santé publique intégrant notamment « la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ».

Mais qu’en est-il vraiment ?

 

Le nombre de centres de santé dentaires a explosé ces dernières années

 

Le nombre de centres de santé dentaires a explosé entre 2011 et 2016 (+25 %) et est de 726 au 1er novembre 2016 selon des données du répertoire FINESS (Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux).

Le nombre de centres de santé ayant une activité autre que dentaire a, quant à lui, diminué. L’augmentation du nombre de centres de santé dentaires est essentiellement portée par les centres de santé de statut associatif et se concentre dans les régions Ile de France et Provence Alpes Côte d’Azur.

 

L’encadrement juridique des centres de santé a été assoupli alors que les moyens de contrôle ont baissé…

 

L’assouplissement législatif intervenu avec la loi HPST de 2009 a transformé l’autorisation préalable des ARS à l’ouverture des centres, en une simple déclaration accompagnée de la transmission d’un projet de santé et d’un règlement intérieur.

Cette décision est encore motivée aujourd’hui par une volonté de développer les centres de santé en général, considérés comme une alternative à l’offre libérale, en facilitant leur ouverture.

 

Pour autant,les pouvoirs publics n’ont renforcé ni leur système de vigilance, ni leurs contrôles, pour vérifier que le fonctionnement de ces centres de santé dentaires garantit bien la sécurité et la qualité des soins délivrés aux patients.

Les contrôles à postériori effectués par les Agences régionales de santé (ARS) ou les directions régionales de service médical (DRSM) ont baissé.Les moyens humains d’inspection-contrôle de l’Etat ainsi que des organismes d’assurance maladie (AM) se sont raréfiés au fil des années.

12 chirurgiens- dentistes conseils étaient en activité dans les ARS au 31 décembre 2011, ils n’étaient plus que 8 fin 2015. Sauf remplacement, fin 2016, ils ne seront plus que 6 chirurgiens-dentistes conseils en ARS et tous n’exercent pas à temps plein des missions d’inspection-contrôle.

La coordination des signalements sanitaires, financiers, déontologiques ou judiciaires entre les autorités régionales de contrôle est également très limitée, voire absente.

 

 

L’indépendance professionnelle des chirurgiens-dentistes salariés dans les centres dentaires n’est pas toujours garantie

 

La mission a constaté que cette règle déontologique n’était pas toujours respectée dans les centres de santé, avec des pratiques des gestionnaires, susceptibles d’affecter cette indépendance professionnelle des chirurgiens-dentistes :

  • soit le contrat de travail comporte des objectifs chiffrés susceptibles d’introduire une notion de rendement ;
  • soit il existe des consignes envoyées par écrit par le gestionnaire du centre ;
  • soit la pression se fait directement par une intervention du gestionnaire auprès du chirurgien- dentiste, « comme c’était le cas dans l’association DENTEXIA: les assistantes dites « cliniques », de fait assistantes administratives, intervenaient y compris pendant la réalisation de l’acte lui-même ; certaines fixant le nombre de rendez-vous maximum à donner à un patient pour la réalisation d’un soin donné. »

 

Rappelons que le profil des chirurgiens-dentistes exerçant dans les centres de santé est plutôt jeune et non expérimenté, et donc de fait, selon la mission, « plus réceptif aux prescriptions d’un gestionnaire ».

 

La santé bucco-dentaire a été délaissée par les pouvoirs publics depuis de nombreuses années

 

Dans son rapport, la mission regrette l’absence d’une véritable politique publique de santé bucco-dentaire conduite par les pouvoirs publics jusqu’à présent : « alors même que les études scientifiques étayent l’impact de la santé bucco-dentaire sur la santé globale de la population, et qu’elles font apparaître des bilans préoccupants sur la qualité des soins, l’Etat n’a pas élaboré de politique de santé bucco-dentaire depuis 2006, la Haute Autorité de Santé (HAS) n’a pas régulièrement mis à jour des référentiels bucco- dentaires. La prise en charge par la CNAMTS des dépenses en soins dentaires s’est réduite depuis 2008 et est désormais limitée à 37 % de ces dépenses ».

 

Une orientation progressive des centres de santé dentaires vers une activité d’implantologie, plus rémunératrice

 

De nombreux centres dentaires privilégient les actes ouvrant à la possibilité de dépassement d’honoraires ou les actes hors nomenclature, dans l’objectif d’atteindre l’équilibre financier plus rapidement, voire d’être rentable. Dans certains établissements, ce choix se fait malheureusement au détriment d’autres alternatives thérapeutiques, moins invasives.

Dans les centres associatifs, les premières recettes d’activités sont l’activité prothétique (environ 60%) et l’implantologie (20 %), alors même que l’implantologie en volume d’activités est marginale (entre 3 et 7 % de l’activité).

Il a d’ailleurs été reproché à certains centres de fermer le mercredi pour éviter d’avoir à soigner les enfants dont les soins sont moins rentables. La sélection des patients en fonction des demandes de soins formulées est un autre procédé utilisé pour maximiser les recettes. Ainsi, en fonction de la nature des demandes, les rendez-vous sont fixés à une échéance plus ou moins éloignée, les actes les plus rémunérateurs étant privilégiés.

L’IGAS en conclut dans son rapport que « ces pratiques laissent apparaitre la recherche d’un fonctionnement où la mission de santé publique n’occupe pas une place centrale, contrairement aux objectifs législatifs fixés aux centres de santé. »

 

Le fonctionnement de certains centres peut induire des risques sanitaires

 

Le modèle économique de tous les centres de santé qui cherchent à réorganiser leur fonctionnement est tourné vers la réduction du temps de travail du chirurgien-dentiste, présenté par les gestionnaires « comme un recentrage sur l’activité de soins dentaires » au détriment d’autres activités chronophages, pouvant être réalisés par d’autres personnels, notamment assistant dentaire ou secrétaire.

Le rapport pointe du doigt des pratiques, observées notamment chez Dentexia, qui peuvent contribuer à réduire la qualité des soins :

  • Le temps passé au fauteuil est, pour certains gestionnaires, un critère d’évaluation de la « performance » des chirurgiens-dentistes salariés et les actes de soins sont chronométrés ;
  • Les actes sont condensés dans le rendez-vous d’un patient. Un exemple a été donné à la mission par un chirurgien dentiste conseil, qui lors d’un de ses contrôles, avait détecté un nombre d’actes facturés au patient tellement élevé que leur réalisation impliquait une présence continue de 3 heures au fauteuil ;
  • Le temps consacré au relationnel avec le patient, jugé chronophage et non rémunérateur est réduit au minimum.

 

Cette recherche de la performance a nécessairement des limites et peut induire des risques sanitaires, notamment au niveau du temps consacré aux protocoles d’hygiène du cabinet entre 2 patients, du respect des délais de cicatrisation des patients pour les soins implantaires et prothétiques mais aussi en raison du turn-over des chirurgiens-dentistes qui n’assurent pas l’intégralité de leurs plans de traitement.

 

La gestion de certains centres inclut des sociétés à but lucratif

 

La mission révèle dans son rapport que le statut des centres associatifs est souvent en lien avec des sociétés privées qui sont gérées par les mêmes dirigeants. Cinq des sept centres de santé dentaires associatifs visités par la mission ont un fonctionnement où le responsable de l’association assure en même temps, directement ou indirectement, des fonctions dirigeantes dans des sociétés en lien direct ou indirect avec l’association. Selon l’IGAS, « une telle organisation repose sur un fonctionnement financier variable selon les associations, mais dont l’opacité est systématiquement présente dans chacun des montages ».

Par exemple, le président d’une association peut exercer cette fonction à titre bénévole, ou avec une rémunération et des avantages limités conformes à la réglementation. En même temps, il peut être rémunéré par ailleurs, au-delà de ces limites, par une société dont l’association est la seule cliente, donc de fait par l’argent provenant de l’association dont il est président. De même, un directeur peut également avoir deux rémunérations, l’une comme salarié de l’association, l’autre comme gérant d’une société qui travaille exclusivement pour le compte de l’association qu’il dirige.

La mission s’interroge donc sur la transparence financière de ces associations dont l’existence de sociétés « satellites » ayant des activités qui ne sont fournies qu’aux centres de santé dentaires des dites associations et souvent dans une opacité financière qui n’est contrôlée de façon globale par aucun service de l’Etat […] Ce mode d’organisation peut également entrer en contradiction avec le principe de non- lucrativité des associations et de gestion désintéressée exposé dans le Code général des impôts à l’article 261-7, alinéa 1.a : « les services de caractère social, éducatif, culturel ou sportif rendus à leurs membres par les organismes légalement constitués agissant sans but lucratif, et dont la gestion est désintéressée ».

 

Les centres dentaires ont une visibilité plus grande que les libéraux

 

Les centres de santé dentaires ont la possibilité de « développer des moyens de communication plus importants » que les chirurgiens-dentistes libéraux : «Leur présence dans la rue est plus visible, parfois avec des enseignes lumineuses. Leur politique de communication sur le web est active. Des articles dans la presse ont également été rédigés à l’ouverture des centres. »

Sur ce point, la justice n’est pas encore arrivée à trancher définitivement sur la question de la concurrence déloyale entre les centres dentaires et les libéraux.

 

A l’issue de sa mission, l’IGAS a conclu qu’il existe bien « des risques sanitaires associés à ce fonctionnement : sur-traitement ou prescription sur des soins mieux rémunérés, pratiques qui n’offrent pas toujours les conditions d’un consentement éclairé du patient, risques sanitaires liés aux soins « à la chaîne » sur l’implantologie ou encore soins assurés par des chirurgiens-dentistes sous pression des gestionnaires. » Ces risques sont souvent liés à la recherche du profit de certains centres associatifs. L’IGAS précise par ailleurs que « ce type de modèle, toutefois, ne doit pas remettre en cause le rôle médico-social joué en France par la majorité des centres de santé dentaires, mutualistes, gérés par les caisses d’assurance- maladie, des collectivités territoriales ou de statut associatif. »

Aussi la mission préconise une série de recommandations qui devraient permettre « un meilleur encadrement, tout en n’alourdissant pas de manière excessive la gestion et le fonctionnement de la majorité des centres de santé dentaires» :

  • Proposition d’appliquer une déclaration de liens intérêts à tous les centres de santé, qui pourrait être transmise au directeur de l’ARS à sa demande ;
  • Réinvestissement de la HAS sur la construction de référentiels dentaires, incluant les choix de prescriptions, tant sur les soins conservateurs que sur l’implantologie ;
  • Un contrôle renforcé, systématiquement ciblé et coordonné entre autorités de contrôle sanitaires et financières, qui s’appuyer sur un cadre réglementaire précisé, avec notamment une actualisation systématique du projet de santé ;
  • Participation du Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes à cet encadrement renforcé, en adaptant certains dispositions du code de déontologie à l’exercice salarié et en ayant une vigilance accrue sur l’indépendance professionnelle de tous les chirurgiens- dentistes ;
  • Une revalorisation des soins conservateurs par les pouvoirs publics qui pourrait rééquilibrer le modèle économique des centres ;
  • Une amélioration de l’information des patients , sur les coûts des prothèses et une plus grande lisibilité des devis dentaires.

 

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Consulter le rapport de l'IGAS


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