Contrôle d’activité et demande d’indu : ce que dit vraiment le droit sur les garanties du praticien
Dans le cadre des contrôles d’activité menés par l’Assurance Maladie, un chirurgien-dentiste peut se voir notifier un « indu », c’est-à-dire un remboursement de sommes perçues à tort. Mais qu’en est-il des droits de la défense dans ces procédures ? Une décision récente de la Cour de cassation (mars 2025) précise les contours juridiques de l’information due au praticien avant l’entretien. Explications.
Un chirurgien-dentiste contestait un indu : quel cadre juridique ?
Dans l’affaire jugée par la Cour de cassation le 20 mars 2025 (n° 23-11.347), un chirurgien-dentiste avait été destinataire d’un indu notifié par une CPAM, à la suite d’un contrôle de son activité. Le praticien a contesté en justice cette procédure, arguant une atteinte à ses droits de la défense.
Rappelons que le Code de la sécurité sociale prévoit que le service du contrôle médical peut procéder à l’analyse des soins délivrés aux assurés. En cas d’anomalie (sur les cotations, par exemple), une notification de griefs est adressée au praticien, qui peut alors demander à être entendu. À l’issue de cette procédure, un indu peut être réclamé en application de l’article L. 133-4.
Faut-il communiquer l’identité précise des patients examinés ?
Le premier argument du praticien portait sur la liste des patients examinés. Il avait reçu une liste de 68 assurés « susceptibles d’être convoqués », mais seuls 23 avaient effectivement été examinés par le praticien conseil. Selon lui, cette imprécision portait atteinte à ses droits.
La Cour d’appel lui avait donné raison. Mais la Cour de cassation a censuré cette analyse : le texte exige simplement que le professionnel soit informé de l’identité des patients susceptibles d’être examinés. Il n’est pas nécessaire de préciser à l’avance lesquels le seront effectivement. Toutefois, les patients examinés doivent tous figurer sur la liste initiale : aucun patient « surprise » ne peut être ajouté après coup.
Les comptes rendus d’examen doivent-ils être transmis ?
Le deuxième point de litige concernait la communication des comptes rendus d’examen des patients par le praticien conseil. Le chirurgien-dentiste estimait qu’il ne pouvait préparer efficacement sa défense sans ces documents.
La Cour de cassation rejette cet argument. Elle rappelle que l’article R. 315-1-2 du Code de la sécurité sociale impose la transmission des « éléments nécessaires » à la préparation de l’entretien, notamment les griefs retenus et l’identité des patients. Mais cette liste n’est pas limitative et les comptes rendus d’examen ne sont pas expressément exigés. Ce qui compte, selon la Haute juridiction, ce sont les conclusions du contrôle, et non le détail de chaque constat.
Ce que cette décision change (ou confirme) pour les praticiens
Cette décision vient clarifier certains points importants du droit applicable aux procédures d’indu :
- Le droit à l’information du praticien existe bien, mais ne comprend ni l’identité précise des patients examinés ni les comptes rendus individuels.
- Le contrôle reste valable tant que les patients effectivement examinés figurent sur la liste transmise initialement.
- Le respect des formes (notifications, délais, possibilité d’entretien) est essentiel pour que la procédure soit régulière, mais la charge de la preuve repose sur des éléments globaux, pas exhaustifs.
