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Présentation d’un plan de traitement parodontal avec le dispositif Combi Touch Mectron

Ce plan de traitement présenté par le Dr Marie-Eve Bezzina est axé sur l’arrêt de l’évolution de la maladie, le gain d’attache parodontale et la maintenance.

POINTS A RETENIR

  • Depuis 1986, on sait qu’il ne faut plus éliminer de façon systématique le cément pour avoir une cicatrisation parodontale. Des études montrent que les endotoxines sont faiblement adhérentes à la surface et ne pénètrent pas dans le cément. Le consensus général actuel entre les cliniciens et les chercheurs note que le cément, bien que difficile à conserver lors de l’enlèvement de calcul, ne doit pas être sacrifié pour un bon résultat thérapeutique.
  • Aujourd’hui, nous recherchons à être le moins invasif possible dans l’approche d’un débridement radiculaire sonore non chirurgicale car le surfaçage radiculaire peut entraîner des sensibilités radiculaires, des caries radiculaires des ouvertures vers l’endodonte et des pertes de substance dentinaires. Dans notre arsenal thérapeutique la technologie piézoélectrique actuelle nous donne la possibilité d’effectuer un détartrage et un débridement radiculaire ultra délicat en position « SOFT MODE » nous permettant d’éliminer les calculs sans léser le cément afin d’obtenir une régénération du parodonte.
  • Elle offre aussi une prophylaxie supra et sous gingivale complète grâce aux nouvelles et différentes poudres proposées.
  • Les résultats parodontaux à long terme dépendent autant de la qualité de la maintenance que du type de traitement délivré, et de l’observance du patient.

Après une anamnèse médicale, un examen clinique, des examens radiologiques et des examens complémentaires, un diagnostic parodontal prècis est posé avec une évaluation du risque parodontal en fonction des facteurs de risque du patient.

Nous proposons au patient le plan de traitement suivant :

1 – Arrêt de l’évolution de la maladie parodontale

2 – Gain d’attache parodontale (Fig. 3A et 3B),

  • Elimination méticuleuse des spicules de tartre supra et sous-gingivales par détartrage et débridement radiculaire non chirurgical sonore et aéropolissage.
  • Suppression des surcontours d’obturations et des couronnes.
  • Retouches occlusales.
  • Aéropolissage.

3 – Maintenance parodontale

1. Arrêt de l’évolution de la maladie parodontale

Après avoir expliqué au patient la nature infectieuse de sa maladie, la prescription systémique (antibiotique) est réalisée si nécessaire et les soins locaux anti-infectieux lui sont enseignés.

2. Gain d’attache parodontale

Le patient est revu trois semaines après le bilan parodontal et les prescriptions de soins locaux à réaliser deux fois par jour avec les antiseptiques et la prise d’antibiotique si le diagnostic initial le justifiait. Généralement, la gencive est redevenue rose pale, elle ne saigne plus, le patient ne doit plus avoir d’halitose et il doit sentir déjà ses gencives plus fermes. L’oedème ayant disparu, du tartre sous gingival devient très souvent apparent.

Nous pouvons alors commencer le traitement au cabinet dans de bonnes conditions.

2.A. Le détartrage

Avec le détartreur piézo électrique de Mectron(Fig. 1), il s’effectuera de manière délicate avec un insert standard S1 ou S3 réglé sur 3 ou 4 s’il y a beaucoup de tartre et sur 2 ou 1 s’il n’y en a pas beaucoup. Pour les patients les plus sensibles, on peut utiliser la fonction SOFT MODE qui réduit l’ampleur de l’oscillation de l’insert rendant son mouvement plus agréable.

2.B. Le sondage parodontal (sur un parodonte qui n’est plus infecté)

2.C. Le débridement radiculaire non chirurgical sonore le moins invasif possible de la bouche entière.

On cherche à éliminer les calculs sans léser le cément.

On n’active l’appareil qu’après identification des calculs.

Il faut travailler en mode perio (réglage à 1) associé au SOFT MODE avec les inserts S1-S et les inserts spécifiques qui ont la forme de curettes de Gracey 1/1- 11/12-13/14. Ce sont les Perio Anatomic P15, P16L et P16R (Fig.2).

L’effet de cavitation exercé par ces inserts permet une élimination des toxines bactériennes des poches parodontales et des tubuli dentinaires. Le succès de la thérapie parodontale dépend de l’élimination des dépôts durs (calculs) et mous (microbiens) à partir des surfaces radiculaires.

Ce sera donc le but ultime d’une instrumentation non chirurgicale afin de regagner de l’attache parodontale (Tomasi, Wennström, 2009).

La nécessité de l’élimination du biofilm microbien et des calculs est indiscutable. Aujourd’hui, depuis 1986, on sait qu’il ne faut plus éliminer de façon systématique le cément pour avoir une cicatrisation parodontale. Des études montrent que les endotoxines sont faiblement adhérentes à la surface et ne pénètrent pas dans le cément.

La suppression de cément contaminé ou de la dentine par surfaçage radiculaire a été mise en doute. La raison d’effectuer le surfaçage radiculaire était initialement basée sur le concept que les endotoxines bactériennes pénètrent dans le cément, un concept qui a ensuite été démenti par les recherches cliniques.

Le consensus général actuel entre les cliniciens et les chercheurs note que le cément, bien que difficile à conserver lors de l’enlèvement de calcul, ne doit pas être sacrifié pour un bon résultat thérapeutique. Il semble que les endotoxines adhèrent à la surface des racines sans pénétration dans le cément, et que ces liaisons à la surface des racines semblent être faibles.

Le surfaçage radiculaire peut même entraîner des sensibilités radiculaires, des caries radiculaires des ouvertures vers l’endodonte et des pertes de substance dentinaires. Les instruments à ultrasons éliminent moins de structure radiculaire que les instruments à main. Ils peuvent faire économiser 20 à 50 % du temps utilisé pour le débridement parodontal et causer moins d’inconfort au patient.

Le surfaçage radiculaire avec une instrumentation manuelle est capable de supprimer des irrégularités profondes qui abritent la plaque, le tartre et rend la surface des racines libre d’endotoxines. Cependant, il a été montré que des techniques moins iatrogéniques, utilisant des instruments soniques ou ultrasoniques, sont aussi efficaces pour éliminer la plaque et les calculs. (Krishna, De Stefano 2016).

Aujourd’hui, nous chercherons chaque fois que nous pourrons à obtenir une régénération du parodonte et non une réparation.

Fig. 3A et 3B : Traitement parodontal : après avoir arrêté l’infection et l’inflammation, il y a eu  élimination méticuleuse des spicules de tartre supra et sous-gingivales par détartrage et débridement radiculaire non chirurgical sonore et aéropolissage.

2.D. Suppression des surcontours d’obturations et des couronnes si nécessaire.

Afin de supprimer tout réservoir potentiel au développement des bactéries et faciliter la cicatrisation parodontale.

2.E. Retouches occlusales si nécessaires.

2.F. Aéropolissages : nettoyage avec air pulsé et poudres.

La partie aéropolisseur du Combi Touch de Mectron rend disponible l’utilisation de deux types de poudres (bicarbonate de sodium et glycine), selon le type de traitement que l’on souhaite effectuer.

Les particules de bicarbonate de sodium peuvent avoir une granulométrie < 150 μm et les cristaux ont une forme ciselée de type rectangulaire et/ou carrée. La glycine est un aminoacide.

Les poudres de glycine ont une granulométrie inférieure à 25 μm. L’appareil dispose de trois buses spray avec des angles différents afin de permettre à l’opérateur d’exécuter une application sur mesure méthodique, et de personnaliser les protocoles opératoires sur la base des exigences cliniques individuelles (Fig. 4).

Fig. 4 : Combi touch dispose de trois buses spray avec des angles différents afin de permettre à l’opérateur d’exécuter une application sur mesure.

Aéropolissage des dents

1. Prophylaxie supragingivale

Nous montons sur la pièce à main la buse spray orientable à 90° pour l’utilisation à l’extérieur de la poche parodontale en supragingival. Nous l’utilisons avec la poudre de bicarbonate de sodium particulièrement efficace pour éliminer les pigments extrinsèques les plus tenaces et les dyschromies d’origine acquise (par exemple, tabagisme) et pour décontaminer les surfaces d’occlusion. L’aéropolisseur réglé sur la position « Prophy » va aussi permettre de réaliser la prophylaxie dans des zones qui sont délicates (liées aux structures anatomiques particulières des tissus mous et au positionnement des dents ou des prothèses dentaires d’accès difficile.) L’émail de la dent reste intact et brillant.

Remarque

En cas de pigmentations moins tenaces et en présence de surfaces radiculaires exposées, de biotype tissulaire fin, de prothèses dentaires sans métal ou d’implants il faut utiliser la poudre de glycine. La poudre de glycine n’endommage pas la muqueuse et il est également possible de diriger le jet sur le collet de la dent de manière à supprimer les pigmentations les plus proches de la gencive, sans toutefois endommager la membrane basale de l’épithélium du sillon gingival et sans gêne ou douleur pour le patient (Fig. 5). Très apprécié par le patient, l’aéropolissage garantit le plus grand confort durant le fonctionnement grâce au système de chauffage de l’eau à une température physiologique.

2. Aéropolissage sous-gingival

En application sous-gingivale, avec une poudre de glycine, il est possible d’éliminer en quelques secondes le biofilm bactérien dans les poches parodontales et péri-implantaires. Le caractère abrasif du jet de poudre est directement proportionnel au niveau d’irrigation choisi au préalable.

De cette façon, en augmentant le niveau d’irrigation, il sera également possible d’exercer une action de nettoyage même au niveau-sous gingival en fin de traitement.

Pour un traitement de maintien, il faut travailler avec un angle d’incidence compris entre 30 et 60 degrés entre le jet de la poudre et l’axe de la dent ; le bon angle de la pièce de main est essentiel afin d’éviter des traumatismes aux tissus mous et de réduire la quantité d’aérosols émis (Barnes, 1991 ; Worrall et al, 1987).

• Poches inférieures à 5 mm

Nous montons sur la pièce à main la buse spray orientée à 120° qui convient au « deplaquing » le moins invasif possible des surfaces sous-gingivales et sur des surfaces radiculaires exposées avec la poudre de glycine. La buse d’aéropolissage doit être maintenue en mouvement circulaire constant à une distance de 4 à 5 mm de la surface pendant environ 5 secondes pour chaque dent.

Grâce à l’angle spécifique de cette buse, il est possible d’effectuer un aéropolissage efficace, même dans les cas où l’opérateur rencontrerait des difficultés dues à des structures anatomiques particulières, des tissus mous, et au positionnement de dents ou de prothèses dentaires et dans des zones d’accès difficile telles que les zones rétromolaires.

• Poches supérieures à 5 mm

Pour une désintoxication efficace en présence de poches parodontales de plus de 5 mm, nous procédons à la décontamination de ces sites par l’utilisation de la buse spray paro à 120° sur laquelle est monté manuellement l’embout spécifique sous-gingival stérile et à usage unique.

Cet embout a la particularité d’être très souple, flexible et adaptable de façon anatomique à la poche. Il est utilisé exclusivement avec de la poudre de glycine, en effectuant de petits mouvements à l’intérieur de la poche pour décontaminer le site.

La pointe ne nébulise pas le jet en direction apicale, mais l’oriente latéralement vers la surface radiculaire et vers la paroi de la poche tout en préservant l’intégrité de l’épithélium de jonction. Pendant l’opération de décontamination à la poudre de glycine de la poche parodontale, la pointe est délicatement insérée à l’intérieur de la poche en adhérant parfaitement à la surface radiculaire à décontaminer et en effectuant des mouvements constants et très légers de va-et-vient (Fig. 6A et 6B).

De 5 à 10 secondes sont nécessaires pour une détoxification suffisante d’une poche parodontale (surface mésiale, distale, vestibulaire et linguale). Par conséquent, de 20 à 40 secondes seront employées pour le traitement instrumental de chacune des dents.

En cas d’atteinte de furcation radiculaire, après un sondage approprié au moyen d’une sonde de Nabers, il est conseillé d’utiliser l’embout sous-gingival paro qui assure une entrée délicate à l’intérieur de la furcation du fait de son anatomie particulière.

• Décontamination avec embout sous-gingival paro

Après avoir effectué un débridement radiculaire, la technique d’aéropolissage à la poudre de glycine et avec la buse spray à 120° peut servir à éliminer les résidus des ultrasons en augmentant ainsi la détoxification des surfaces radiculaires.

Il convient de rappeler que cette procédure n’éloigne pas les dépôts durs restés à l’intérieur de la poche et que, en cas de sondages au-delà des 5 mm, il convient d’utiliser l’embout sous-gingival stérile à usage unique approprié.

Pour l’aéropolissage sous-gingival, n’utilisez que de la poudre de glycine

La conférence de consensus sur les recherches sur l’aéropolissage supra et sous-gingival rapporte que l’aéropolissage utilisant la poudre de glycine est sûre et efficace pour le retrait du biofilm de la structure naturelle de la dent et des matériaux de restauration. Il n’y a pas été mis en évidence d’abrasion des tissus mous en utilisant des poudres de glycine avec des aéropolisseurs prévus pour ça.

L’utilisation d’aéropolissage avec de la glycine est plus efficace pour retirer le biofilm sous-gingival que l’utilisation d’instruments manuels ou sonores dans les poches allant jusqu’à 4 mm quand ils sont utilisés avec des buses standards et dans des poches de 5 à 9 mm en utilisant les buses spéciales paro (Charles M. Cobb, and co 2017).

3. Maintenance parodontale

Une fois le traitement initial exécuté, le patient est placé sous traitement de maintenance parodontale. Le but de la maintenance parodontale est de :

• maintenir le patient en bonne santé,

• éviter les récidives.

La fréquence est proportionnelle au niveau de risque de récidive du patient et de l’efficacité de son contrôle de la plaque bactérienne à domicile (Nardi et all. 2014), (Wilkins EM, 1999). Ce niveau de risque pouvant évoluer au cours de la vie, il devra être réévalué au début de chaque maintenance au cours de l’anamnèse. Les résultats parodontaux à long terme dépendent autant de la qualité de la maintenance que du type de traitement délivré.

Nous effectuons une anamnèse, une réévaluation du risque parodontal, une évaluation de l’observance des soins locaux prescrits à la maison, un examen clinique avec sondage, un examen radiologique et microbiologique afin de nous assurer que le patient nécessite bien une séance de maintenance et non pas un nouveau traitement parodontal. Nous mettons en valeur le biofilm en utilisant un révélateur de plaque dentaire. Cette révélation de la plaque va permettre de continuer à éduquer le patient et d’insister sur la prévention sur ses soins à effectuer à la maison. Elle va aussi mettre en évidence ce biofilm bactérien à retirer.

3.1. Aéropolissage au bicarbonate de soude

La buse à 90° est idéale pour une décontamination efficace des sillons et des fossettes des surfaces occlusales des molaires et des prémolaires et pour retirer le biofilm, les taches sur l’émail et le tartre récemment formé.

3.2. Aéropolissage à la glycine

Utilisé pour la zone supra-gingivale des parodontes fins et le juxta et sous-gingival et autour des implants et sur les prothèses sur implants. Dans ce cas, il convient d’utiliser la buse spray à 120°. L’élimination des agents étiologiques sous et supra-gingivaux est extrêmement facilitée par l’aéropolissage à la poudre de glycine. Cette technique permet d’éviter l’utilisation de curettes ; elle est indolore et ne requiert aucune habilité opératoire particulière. Elle est efficace jusqu’à une profondeur de 5 mm de la poche et le temps d’exécution est extrêmement réduit (environ un quart du temps par rapport à la technique classique) (Petersilka GP et al, 2003).

Elle produit une action mécanique de détoxification sur la surface radiculaire. S’il s’avère qu’un site est actif   l’inflammation, après un sondage approprié (au-delà des 5 mm), l’utilisation de l’embout sous-gingival paro est indiquée.

3.3. Détartrage

Quand le biofilm est retiré, le tartre est plus facilement visible. Il est toujours souhaitable de travailler sur des surfaces de la cavité buccale ayant été préalablement décontaminées de toute bactérie.

Conclusion

Depuis 1986, nous savons qu’il ne faut plus éliminer de façon systématique le cément pour avoir une cicatrisation parodontale.

Dans l’approche d’un débridement radiculaire sonore non chirurgicale nous recherchons à être le moins invasif possible. Dans notre arsenal thérapeutique la technologie piézoélectrique d’aujourd’hui nous donne la possibilité d’effectuer un détartrage et un débridement radiculaire ultra délicat en position « SOFT MODE » nous permettant d’éliminer les calculs sans léser le cément afin d’obtenir une régénération du parodonte.

Elle offre aussi une prophylaxie supra et sous gingivale complète grâce aux nouvelles et différentes poudres proposées.

Enfin, n’oublions pas que les résultats parodontaux à long terme dépendent autant de la qualité de la maintenance que du type de traitement délivré, et de l’observance du patient.

A propos de l’auteur

Dr Marie-Eve BEZZINA

Docteur en Chirurgie Dentaire

Parodontiste Exclusive à Nice

Formatrice Académie de Paro

D.U. de Parodontie Clinique

European Master Degree on Oral Laser Applications

Ceci est un publi-communiqué de notre partenaire Mectron



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