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1 milliard d’euros de préjudice subis pour les principaux organismes sociaux en 2019

Antibes, France – November 4, 2011: French Carte Vitale (Social Security Card). Issued to individuals from the age of 16 years, the card simplifies and accelerates the reimbursement of medical charges from the health fund. It is presented at time of payment to trigger reimbursement direct to the holder’s bank account.
Antibes, France – November 4, 2011: French Carte Vitale (Social Security Card). Issued to individuals from the age of 16 years, the card simplifies and accelerates the reimbursement of medical charges from the health fund. It is presented at time of payment to trigger reimbursement direct to the holder’s bank account.

La Commission des affaires sociales du Sénat a rendu public un rapport d’enquête de la Cour des comptes concernant la fraude aux prestations sociales. En 2019, les principaux organismes sociaux ont détecté 1 milliard d’euros de préjudices subis.

Cette enquête a porté sur les les branches du régime général de la Sécurité sociale (maladie, accidents du travail-maladies professionnelles, famille et vieillesse) mais aussi Pôle emploi et les retraites complémentaires des salariés Agirc-Arrco.

Si les assurés sont à l’origine d’une majorité des cas de fraudes et de fautes détectées (50,6 % du total en 2019), ce sont les professionnels et les établissements de santé et médico- sociaux qui concentrent une part prépondérante des montants de préjudices subis et évités (soit 78,7 % du total en 2019). 

Fraudes à l'assurance maladie

Les fraudes et fautes (facturations d’actes, de prestations et de biens fictifs et surfacturations) commises par les professionnels dont les dépenses sont imputées sur les soins de ville – professionnels libéraux de santé, transporteurs sanitaires (ambulances, véhicules sanitaires légers), taxis conventionnés et fournisseurs –,représentent au cours de la période récente près de la moitié du montant total des fraudes et des fautes détectées (136,4 M€ sur 286,7 M€, soit 47,6 % en 2019). 

Les infirmiers libéraux (39,3 M€) sont à l’origine de près d’un septième du montant total des fraudes et des fautes détectées et de plus du quart de celui des soins de ville. 

Fraudes des professionnels de santé à l'assurance maladie

Après avoir baissé jusqu’en 2014 compris, la part des établissements dans l’ensemble des résultats financiers de la lutte contre les fraudes s’est redressée pour en représenter un peu moins du tiers en 2019 (89,2 M€, soit 31,1 %). 

Il faut distinguer deux types de préjudices : des irrégularités à l’application de la tarification à l’activité – T2A (51,8 M€, après 41,1 M€ en 2018 et 58,2 M€ en 2017) et d’autres irrégularités (37,4 M€). Fréquemment, ces dernières ne sont pas le fait d’établissements, mais résultent de la facturation par des professionnels libéraux de santé, en tant que soins en ville, d’actes déjà pris en compte dans les rémunérations forfaitaires versées aux établissements de santé et médico-sociaux (unités d’hospitalisation à domicile, établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et services de soins infirmiers à domicile), qui rétribuent par ailleurs ces professionnels. 

Pour lutter contre les fraudes aux prestations sociales, la Commission d’enquête de l’Assemblée nationale propose les mesures suivantes : 

  • Une meilleure organisation

Si certains organismes de protection sociale se sont professionnalisés dans la lutte contre la fraude (près de 4 000 agents ont été missionnés sur cette problématique en 2019) , ce n’est pas encore le cas de la branche famille (Cnaf) ainsi que des autres organismes de protection sociale (Cnam, Cnav, Pôle emploi…)

Parmi les prestations qui font le plus souvent l’objet de fraude, le rapport évoque le RSA, la prime d’activité, les aides au logement, le minimum vieillesse

  • Tarir les fraudes

La Cour des comptes propose d’ouvrir plusieurs chantiers pour tarir les possibilités de fraudes : 

  1. mieux circonscrire les usurpations d’identité par un rapprochement des informations entre les différents organismes sociaux et une sécurisation de la carte vitale (future e-carte) ;
  2. fiabiliser les informations concernant les salaires, ressources et situations professionnelles par un croisement des données avec les Urssaf ;
  3. gérer plus rigoureusement les droits à l’Assurance maladie et les facturations de frais de santé afin de résorber le surnombre de bénéficiaires (estimé à 3 millions d’assurés) et lutter contre la facturation frauduleuse de la part de certains professionnels.
  • Renforcer les actions

Notamment à l’égard des professionnels de santé en procédant à leur déconventionnement en urgence de ceux convaincus de fraude et au déconventionnement d’office pour une durée incompressible en cas de récidive.

  • Création d’une unité spécialisée contre les fraudes en bande organisée

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Source : La lutte contre les fraudes aux prestations sociales – Rapport de la Cour des Comptes remis le 8 septembre 2020



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